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　　老年膽石的形成并非是某一種病理因素所致，多年來的研究已證實(shí)，膽石是在多種因素影響下所發(fā)生的一系列病理生理過程的最終結(jié)果。1、膽固醇、膽鹽及磷脂代謝異常膽汁中的主要成分為膽鹽，膽固醇及磷脂膽紅素等。膽汁中的膽固醇，膽汁酸與磷脂的含量比例對(duì)于維持膽固醇的溶解狀態(tài)十分重要，當(dāng)膽固醇分泌量增加，膽鹽的分泌量減少，這3種異常單獨(dú)或在一起存在時(shí)都可導(dǎo)致生石膽汁分泌量增加，都可使膽固醇成為過飽和狀態(tài)。1954年Isaksson等人提出膽鹽及卵磷脂所形成的膠粒維持膽固醇在膽汁中的溶解作用。但近晚期發(fā)現(xiàn)尚有一種膽固醇載體及磷脂大泡，大泡主要由磷脂與膽固醇組成，存在于所有膽汁中。通常在大泡內(nèi)膽固醇與磷脂的克分子比為1∶1可達(dá)到5∶2，而在微膠粒中膽固醇與磷脂比為1∶2～1∶5，大泡較微膠粒能更多地?cái)y帶膽固醇。在膽固醇與磷脂比例升高時(shí)，如在大泡中比例為3∶2，微膠粒中比例為1∶3時(shí)，就超過攜帶能力達(dá)到亞穩(wěn)態(tài)界限濃度，膽固醇就有沉淀傾向。2、促成核與抗成核因子失調(diào)結(jié)石形成的第一步為成核，就是膽固醇分子聚合成一個(gè)相當(dāng)大小的固體實(shí)塊，一旦這個(gè)實(shí)塊和核心形成后，就可以出現(xiàn)膽固醇晶體生長，然后更多的分子沉積于晶體裂隙中，形成結(jié)石。目前這個(gè)假說已得到大多數(shù)學(xué)者的承認(rèn)與贊同。此外尚有學(xué)者認(rèn)為，正常人和膽石患者的膽汁中都存在著成核因子與成核抑制因子，能否成核，取決于二者之間的比例關(guān)系。若比例關(guān)系失調(diào)，成核因子占主導(dǎo)地位時(shí)即可促進(jìn)核的發(fā)生，反之則不能成核。正常膽汁成核時(shí)間長而膽石病患者的膽汁成核時(shí)間很短，提示在膽汁中存在膽固醇沉淀的因子。另一方面在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ拖到y(tǒng)中膽固醇沉淀較含有同樣類脂成分的膽汁中的膽固醇沉淀快得多，表明膽汁中含有抗成核因子。3、膽囊的功能異常膽囊有濃縮，儲(chǔ)存和排泄膽汁的作用。如這些功能出現(xiàn)異常則又促成膽石形成的作用，尤其是膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石的形成與膽囊功能障礙密切相關(guān)。正常膽囊黏膜有分泌H+水和電解質(zhì)作用，此作用可以酸化膽汁，降低膽汁pH值，減少膽囊內(nèi)鈣離子發(fā)生沉淀及稀釋膽汁，加速排出膽囊內(nèi)的膽泥。當(dāng)膽汁在膽囊中濃縮而使黏稠度升高，饑餓狀態(tài)膽汁排空減少而有膽汁儲(chǔ)留，機(jī)械及炎癥刺激使膽汁淤積，而使上述作用減弱時(shí)，可導(dǎo)致膽石的生成。此外當(dāng)膽囊的收縮功能減低時(shí)，膽囊的排空功能障礙時(shí)有利于膽石在膽囊內(nèi)形成。4、膽汁中的非結(jié)合膽紅素含量增加哺乳動(dòng)物的膽汁內(nèi)及膽道感染產(chǎn)生的葡萄糖醛酸酶可將結(jié)合膽紅素水解為非結(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素與鈣離子結(jié)合可形成膽紅素而發(fā)生沉淀，沉淀聚集在一起形成膽色素鈣結(jié)石。膽紅素鈣的形成與膽道感染、細(xì)菌或寄生蟲感染、蟲卵、殘留縫線關(guān)系密切。炎癥脫落的上皮、細(xì)菌、蛔蟲蟲體及蟲卵常構(gòu)成膽石的核心。尤其是膽道蛔蟲，是我國膽石病的主要病因。此外慢性溶血性貧血及肝硬化時(shí)因紅細(xì)胞破壞過多而引起膽汁中非結(jié)合膽紅素含量增多，易形成黑色素性結(jié)石。5、其他膽石的形成還與性別、環(huán)境、土壤、飲食習(xí)慣、家族、種族、遺傳因素有關(guān)。

　　老年膽石癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是不同嚴(yán)重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、氣腫性膽囊炎，膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結(jié)石性膽囊炎也是膽囊結(jié)石常見的并發(fā)癥。除此之外，膽囊結(jié)石的并發(fā)癥還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合征和膽囊癌等。除了慢性膽囊炎（幾乎每個(gè)膽囊結(jié)石患者都合并有慢性膽囊炎）之外，大約20％的膽囊結(jié)石患者會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，并且隨著年齡增長，發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加。膽總管結(jié)石的常見并發(fā)癥為不同程度的膽管炎和膽管的細(xì)菌感染。其次，為膽石性胰腺炎、肝膿腫、敗血癥、膽腸瘺及膽石性腸梗阻等。因膽石壓迫招致膽總管黏膜潰瘍，進(jìn)而引起膽總管狹窄者罕見。在我國，時(shí)而可見因膽石壓迫引起膽管黏膜潰瘍、壞死及出血，而西方國家，膽總管結(jié)石患者罕見膽道出血。此外，膽總管結(jié)石引起長期反復(fù)發(fā)作膽管炎及黃疸者可進(jìn)一步發(fā)展成膽汁性肝硬化。

　　一般而言，膽石發(fā)生在膽道的不同部位時(shí)，其癥狀并不完全相同?，F(xiàn)按膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石分別描述其臨床表現(xiàn)。一、膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)1、膽絞痛或上腹痛膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛，多數(shù)是因膽囊管被結(jié)石暫時(shí)性梗阻所致。如果膽囊有急性炎癥并存時(shí)，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現(xiàn)。在典型病例，患者常有反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛，疼痛可因進(jìn)食而加重；部分病例疼痛可于夜間發(fā)作。絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動(dòng)或缺乏運(yùn)動(dòng)者（如長期臥床者）。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作，少數(shù)患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續(xù)5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數(shù)以上的患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時(shí)患者常坐臥不安。疼痛發(fā)作的間歇期可為數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作的時(shí)間上無法預(yù)測是膽絞痛的一個(gè)特點(diǎn)。2、惡心與嘔吐多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時(shí)伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長。3、消化不良消化不良表現(xiàn)為對(duì)脂肪和其他食物的不能耐受，常表現(xiàn)為過度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽、燒心等癥狀。消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關(guān)。4、畏寒、發(fā)熱當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，患者可有畏寒、發(fā)熱；當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時(shí)，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著。5、黃疸單純膽囊結(jié)石并不引起黃疸，只有當(dāng)伴有膽總管結(jié)石或炎癥（膽管炎），或膽囊結(jié)石排入膽總管引起梗阻時(shí)可出現(xiàn)黃疸，部分患者伴有皮膚瘙癢。6、右上腹壓痛部分單純膽囊結(jié)石患者在體檢時(shí)，右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，則右上腹明顯壓痛，肌緊張，有時(shí)可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。7、膽心綜合征因膽囊結(jié)石等膽道疾病，反射性引起心臟功能失調(diào)或心律的改變，而導(dǎo)致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征，而患者的冠狀動(dòng)脈或心臟并無器質(zhì)性病變。膽石癥引起冠心病樣癥狀的機(jī)制是由于膽石癥、膽道梗阻，膽管內(nèi)壓增高時(shí)，可通過脊髓神經(jīng)反射（膽囊與心臟的脊神經(jīng)支配，在胸4～5脊神經(jīng)處交叉），即經(jīng)內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射途徑，引起冠狀血管收縮、血流量減少，重者可導(dǎo)致心肌缺氧而發(fā)生心絞痛、心律失常或心電圖改變等。二、肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石是指發(fā)生在肝總管及膽總管內(nèi)的結(jié)石，最多見的是膽總管結(jié)石，約有15％的膽囊結(jié)石患者可并存有膽總管結(jié)石，且隨年齡的增加，二者并存的比例增高。反之，約95％的膽總管結(jié)石患者并存有膽囊結(jié)石。膽總管結(jié)石者，其結(jié)石多位于膽總管的下端及十二指腸壺腹部。當(dāng)膽石引起膽總管梗阻即可產(chǎn)生典型癥狀與體征。其臨床表現(xiàn)主要與膽道阻塞、膽管內(nèi)壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁并發(fā)細(xì)菌感染等因素密切相關(guān)。典型癥狀有膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱及黃疸，稱之為膽總管結(jié)石的三聯(lián)征，即charcot征。1、上腹疼痛或絞痛約90％以上的膽總管結(jié)石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。發(fā)生絞痛的原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端壺腹部后，膽總管梗阻并刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致。絞痛可在進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)，或體位改變、身體受到顛簸后誘發(fā)。重者可伴有冷汗、面色蒼白、惡心與嘔吐等癥狀。2、寒戰(zhàn)與高熱約75％的膽總管結(jié)石患者，在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達(dá)40℃。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴(kuò)散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導(dǎo)致全身性感染的結(jié)果。少數(shù)膽總管結(jié)石者，如為急性膽管梗阻，同時(shí)伴嚴(yán)重膽管內(nèi)感染而引起急性化膿性炎癥時(shí)，則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重癥急性膽管炎，可出現(xiàn)低血壓、中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現(xiàn)。3、黃疸約70％的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸。發(fā)生黃疸的機(jī)制是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動(dòng)，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色。多數(shù)患者黃疸可呈波動(dòng)性，在1周左右可有所緩解，系因膽管擴(kuò)張以后，結(jié)石有所松動(dòng)之故或系結(jié)石經(jīng)松弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。有學(xué)者認(rèn)為黃疸呈間歇性出現(xiàn)或表現(xiàn)為時(shí)深時(shí)淺是膽總管結(jié)石的特征。4、上腹部壓痛體檢時(shí)在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張，肝區(qū)可有叩擊痛。如膽囊管通暢者，有時(shí)也可捫及腫大的膽囊。三、肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)原發(fā)于左右肝管分叉處以上部位的結(jié)石，稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石。結(jié)石可廣泛分布于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可散在于肝內(nèi)膽管的某一分支內(nèi)，也可發(fā)生在某一肝葉或肝段的膽管內(nèi)。大量資料表明，結(jié)石發(fā)生于左側(cè)肝內(nèi)膽管者多見。主要臨床表現(xiàn)有：1、上腹部疼痛肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀常不典型。散在于肝內(nèi)膽管的較小結(jié)石通常不引起癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹和胸背部的持續(xù)性脹痛或鈍痛。一般不發(fā)生絞痛。2、黃疸一般的肝內(nèi)膽管結(jié)石不出現(xiàn)黃疸，只有當(dāng)雙側(cè)或左、右葉的膽管均被結(jié)石阻塞時(shí)才出現(xiàn)黃疸，此時(shí)多數(shù)可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如并發(fā)膽道感染時(shí)，也可出現(xiàn)寒戰(zhàn)與高熱，重者亦可發(fā)展為急性化膿性膽管炎。3、上腹部壓痛體檢時(shí)?？捎|及腫大的肝臟并有壓痛，少數(shù)可有肝區(qū)叩擊痛。多數(shù)資料表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石常與膽總管結(jié)石并存，所以當(dāng)患者有膽石癥的典型癥狀（絞痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸）時(shí)，常是膽總管結(jié)石的癥狀。

　　老年體質(zhì)較弱，消化代謝效率降低，容易產(chǎn)生膽結(jié)石，預(yù)防不僅從日常生活方面更應(yīng)該注意規(guī)避膽石癥的誘發(fā)因素，從多方面預(yù)防膽石癥的發(fā)生。

　　一、三級(jí)預(yù)防

　　因老年膽石癥的不典型性及發(fā)作的復(fù)雜性，疾病的預(yù)防是極為重要及有意義的。

　　1、一級(jí)預(yù)防(病因預(yù)防)

　　即采取各種措施以控制或消除健康的危險(xiǎn)因素。因膽固醇的過飽和而析出為膽固醇結(jié)石的主要成因，故老年進(jìn)食應(yīng)對(duì)富含膽固醇食物如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等應(yīng)少食為宜；此外應(yīng)積極強(qiáng)調(diào)戶外活動(dòng)如做操、跑步、散步等鍛煉，以促進(jìn)體內(nèi)的膽固醇代謝。此外亦應(yīng)積極防治成核因素的形成，注意個(gè)人衛(wèi)生，防止腸道寄生蟲及腸道感染的發(fā)生，積極預(yù)防膽道感染。

　　2、二級(jí)預(yù)防(臨床預(yù)防)

　　在臨床疾病的前期做好早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，從而使疾病有可能早治愈或不致加重。膽石癥一般均有慢性發(fā)展的過程，60％～80％的膽囊結(jié)石病人在一定時(shí)間無癥狀，從無癥狀發(fā)展成為有癥狀性結(jié)石的速度各地變異很大，前5年為每年約有2％的病人出現(xiàn)各種癥狀。故對(duì)疾病的高發(fā)地區(qū)及特殊人群如肥胖、女性、老年、多次妊娠及有家族遺傳病史者應(yīng)通過普查，重點(diǎn)篩檢或定期健康檢查，采取無創(chuàng)方便檢查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，并能夠積極采取飲食，溶石及驅(qū)蟲，抗炎，促進(jìn)膽囊收縮等積極手段早治療。

　　3、三級(jí)預(yù)防(臨床預(yù)防)

　　對(duì)疾病患者采取及時(shí)的有效的治療措施，以防止疾病的惡化，預(yù)防并發(fā)癥，防治病殘促進(jìn)康復(fù)及延長生命。針對(duì)病人的不同病情采取不同的治療措施，合并急性膽道感染時(shí)，應(yīng)選擇在膽汁中濃度高而敏感的廣譜抗生素；疼痛較明顯時(shí)給予禁食，胃腸減壓外應(yīng)給與必要的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜措施；在必要時(shí)可以行外科手術(shù)治療和內(nèi)窺鏡取石治療，防止病情加重，出現(xiàn)危及生命的心腦血管疾病和其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。

　　二、危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施

　　1、飲食因素

　　膽石的形成與飲食中缺乏纖維有關(guān)，這就增加了膽酸如去氧膽酸在膽汁中含量；此外如高膽固醇飲食亦能增加膽道膽固醇的含量；饑餓使膽汁排空減少，而有膽汁儲(chǔ)存均可引起膽石的形成；故應(yīng)每天合理膳食，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)多食蔬菜，減少膽固醇的攝入。

　　2、感染因素

　　膽道感染，腸道感染，寄生蟲卵，蟲體等因素均可促進(jìn)膽石的形成，故應(yīng)積極預(yù)防感染，注意個(gè)人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生。

　　3、肥胖因素

　　肥胖人更易患膽石癥，有資料表明在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，50％的明顯肥胖病人患有膽結(jié)石，故應(yīng)積極參加體育鍛煉，將體重控制在正常范圍內(nèi)。

　　4、性別及生育因素

　　患膽石癥的女性較男性明顯增多，多產(chǎn)婦女比未產(chǎn)婦女更易患結(jié)石，口服避孕藥女性患結(jié)石病率高，故應(yīng)提倡計(jì)劃生育及節(jié)育手術(shù)。

　　5、年齡及遺傳因素

　　膽石癥的發(fā)生率隨年齡增加而增加，有膽石癥家族成員更易患膽石癥。

　　6、其他疾病因素

　　慢性溶血性貧血、肝硬化、胃大部切除術(shù)后病人亦是膽石癥的誘發(fā)因素，應(yīng)積極治療原發(fā)病。

　　三、社區(qū)干預(yù)

　　社區(qū)干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施必須有一個(gè)完整的組織體系來保證，包括政府在政策上的支持，以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力協(xié)助。一是通過健康教育，人員培訓(xùn)，改變環(huán)境等措施開展一些特殊的干預(yù)項(xiàng)目是人群危險(xiǎn)因素降低。使老年有個(gè)樂觀精神，良好的生活環(huán)境，開展形式多樣的健康教育，享受醫(yī)療保險(xiǎn)及其他福利待遇，合理營養(yǎng)，開展體育鍛煉。另一方面，通過對(duì)膽石癥病人的早期診斷及治療，減少發(fā)病率，合理用藥，針對(duì)老年對(duì)藥物解毒及排毒差，易發(fā)生不良反應(yīng)等情況，囑其嚴(yán)格醫(yī)囑用藥，切勿亂用及隨意停藥。

　　老年膽石癥癥狀典型，并且隨著近年來醫(yī)療檢查手段的不斷發(fā)展，診斷不難。膽石癥的常規(guī)檢查包括以下幾個(gè)方面：一、實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)膽石癥患者出現(xiàn)膽道梗阻和伴發(fā)膽道感染時(shí)，膽紅素代謝、肝功、血常規(guī)及血清酶學(xué)可出現(xiàn)異常。1、膽紅素代謝：膽管梗阻時(shí)，血清總膽紅素增高，其中主要是結(jié)合膽紅素增高。1min膽紅素與總膽紅素之比常大于35％，膽管完全梗阻時(shí)，其比值可大于60％。尿膽紅素增加，尿膽原則減少或消失。糞膽原減少或消失。2、多種血清酶異常：梗阻時(shí)，堿性磷酸酶明顯增高，常高于正常值的3倍。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶亦顯著增高。血清轉(zhuǎn)氨酶呈輕到中度升高，乳酸脫氫酶一般稍增高。3、血常規(guī)：當(dāng)合并膽囊炎時(shí)可有白細(xì)胞輕度升高及中性粒細(xì)胞升高。發(fā)展為急性化膿性壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔則白細(xì)胞可升至20×109/L以上，中性粒細(xì)胞增高至0.90以上并有中毒顆粒出現(xiàn)。少數(shù)病例可發(fā)生類白血病樣改變，白細(xì)胞可升至40×109/L。4、凝血酶原時(shí)間測定：膽管梗阻時(shí)，凝血酶原時(shí)間延長。應(yīng)用維生素K后，凝血酶原時(shí)間可以恢復(fù)正常。如膽管長期梗阻引起肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，即使注射維生素K，凝血酶原時(shí)間也不恢復(fù)正：常，提示肝細(xì)胞制造凝血酶原發(fā)生障礙。5、血清鐵與銅含量測定正常人血清鐵與血清銅的比值為0.8～1.0，膽道梗阻時(shí)，血清銅增加常使鐵/銅比值小于0.5。6、十二指腸液引流：引流出來的3部分膽汁，除能看見因感染所產(chǎn)生的炎性細(xì)胞外，還能見到膽固醇和膽紅素鈣結(jié)晶及蟲卵等，提示有膽石存在的可能。如無上述發(fā)現(xiàn)，則不支持膽石診斷，或是膽總管遠(yuǎn)端存在梗阻的結(jié)果。二、其他輔助檢查1、影像學(xué)檢查：膽石癥的影像學(xué)檢查方法主要包括X線平片，超聲檢查，X線電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)，磁共振成像(MRI)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)及術(shù)中膽道造影，膽道鏡檢查，術(shù)后T管膽道造影，現(xiàn)依據(jù)其優(yōu)缺點(diǎn)分述如下：(1)X線平片：單純膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石在X線平片上不能顯影，只有含鈣的混合性結(jié)石在X線平片上才能顯影，故診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率僅有50％～60％，口服膽囊造影可使顯影率達(dá)80％。因X線膽囊造影術(shù)不能清楚地顯示膽管，可用膽影葡胺有靜脈注射進(jìn)行X線膽管造影術(shù)，在膽囊切除術(shù)后的病例進(jìn)行膽管造影更有價(jià)值。但明顯肝功損害，或高度梗阻性黃疸病例，靜脈膽道造影術(shù)往往不能顯影。(2)超聲檢查：超聲檢查因具有檢查方便，無創(chuàng)性，可反復(fù)多次，及診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)。已成為診斷膽石病的首選方法。A型超聲儀能測出膽囊或膽管是否擴(kuò)張。B超能很好顯示肝內(nèi)和肝外膽管，膽囊有無擴(kuò)張，擴(kuò)大和有無結(jié)石。但其準(zhǔn)確率的高低往往受到患者胃腸道氣體干擾，檢查者的經(jīng)驗(yàn)及B超儀器的條件等多種因素的影響。(3)X線電子計(jì)算機(jī)體層掃描及磁共振成像：CT診斷結(jié)石的準(zhǔn)確率為80％～90％，對(duì)含鈣結(jié)石的敏感性很高，?？娠@示直徑2mm的小結(jié)石，對(duì)診斷膽道梗阻的部位及引起梗阻的原因明顯優(yōu)于B超。MRI診斷膽石癥及膽道梗阻的圖像與CT圖像基本相同，但對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)較CT能更良好的顯示。但由于CT及MRI的費(fèi)用都較高，因此通常只有在超聲不能診斷的情況下才選擇CT及MRI檢查。(4)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：經(jīng)纖維十二指腸鏡進(jìn)行逆行胰膽管造影是一種直接將造影劑注入膽囊的造影方法，可使整個(gè)膽管系統(tǒng)及膽囊清晰顯影，診斷膽總管結(jié)石陽性率可達(dá)95％左右。若膽管存在狹窄，梗阻因素，則僅能顯示梗阻以下膽管的影像，而梗阻以上的膽管則顯示不良或不顯影。(5)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)：PTC屬損傷性檢查，可清楚顯示肝內(nèi)外整個(gè)膽道系統(tǒng)。對(duì)肝膽管結(jié)石及肝外膽管結(jié)石的定位及膽管有無梗阻的判斷均有重要的診斷價(jià)值。(6)術(shù)中：術(shù)后膽道造影及膽道鏡檢查。在膽囊手術(shù)中，可直接將造影劑注入膽囊管或膽總管中，可清楚顯肝內(nèi)外膽管影像。膽道手術(shù)后，在拔出T管前逆行造影，可顯示是否有狹窄，梗阻及殘余的結(jié)石。膽道鏡檢查是指在膽道手術(shù)中，從探查膽總管的切口處插入纖維膽道鏡，了解膽總管下端又無結(jié)石等病變，避免盲目檢查損傷十二指腸。2、核素檢查：核素99mTc-EHIDA或99Tc-三甲基溴(mebrofenin)經(jīng)禁食2～14h后靜脈注射，后用γ照相作肝膽內(nèi)閃爍顯像，能顯示肝，膽囊及膽道。當(dāng)膽石癥合并急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，95％的病人可除外膽囊炎。

　　老年膽石癥患者的飲食注意事項(xiàng)包括以下幾個(gè)方面：

　　1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量，一般為1500～2400千卡。

　　2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術(shù)前后飲食中的脂肪應(yīng)限制在20克左右，隨病情好轉(zhuǎn)可略為增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。

　　3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)石形成。

　　4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。每日蛋白質(zhì)供給量為80～100克，宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。

　　5、補(bǔ)充維生素和無機(jī)鹽。選擇富含鈣、鉀、鐵的食物。補(bǔ)充維生素C和B族維生素以及脂溶性維生素也很重要。

　　6、多食富含纖維的蔬菜、水果，可減少膽結(jié)石形成。

　　7、戒食一切辛辣食物和刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。

　　老年膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

　　一、治療

　　1、一般治療

　?。?）控制飲食：脂肪類食物因有縮膽囊素的釋放而增強(qiáng)膽囊收縮，如Odii括約肌不能及時(shí)弛緩使膽汁流出，可增加不適感覺，故在急性期應(yīng)禁食脂肪類食物，無論在膽石病的發(fā)作期或靜止期富含膽固醇食物均應(yīng)少食。無膽總管梗阻或結(jié)石靜止期，植物油有利膽作用，可不必限制。

　?。?）保持精神愉快，情緒樂觀：因?yàn)閼嵟蛞钟敉鶗?huì)引起膽絞痛。

　?。?）注意個(gè)人衛(wèi)生，防止腸道寄生蟲及腸道感染的發(fā)生，防止出現(xiàn)膽道感染。

　　（4）加強(qiáng)體育鍛煉，促進(jìn)體內(nèi)膽固醇的代謝。

　　2、溶石治療

　?。?）口服溶石：常用的口服溶石藥物有鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)，但鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)僅能溶解膽固醇結(jié)石，對(duì)含鈣的結(jié)石及膽色素結(jié)石基本無效。對(duì)直徑在5～10mm的結(jié)石溶石效果較好。鵝去氧膽酸(CDCA)的最佳劑量為375～750mm/d，亦有每天應(yīng)用750～1500mg者。熊去氧膽酸(UDCA)最佳劑量為每天150～450mg，但因鵝去氧膽酸(CDCA)有腹瀉及轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用，現(xiàn)已少用，如應(yīng)用則須隨訪轉(zhuǎn)氨酶情況。而熊去氧膽酸(UDCA)不引起腹瀉及肝功損害。如將熊去氧膽酸(UDCA)及鵝去氧膽酸(CDCA)聯(lián)合用藥，不良反應(yīng)明顯減少。但下列情況不宜做溶石治療：①膽色素結(jié)石及含鈣鹽結(jié)石。②直徑大于15mm的結(jié)石。③妊娠婦女。④并發(fā)有急性膽囊炎、膽道梗阻、急性膽管炎及膽源性胰腺炎時(shí)。⑤口服膽囊造影劑不顯影。⑥溶石治療已達(dá)兩年，結(jié)石仍為溶解，說明治療無效，應(yīng)終止治療。

　　（2）接觸溶石：經(jīng)皮或經(jīng)肝膽囊置管直接藥物溶石。①溶解膽固醇結(jié)石的藥物：甲基淑丁醚，當(dāng)患者不適宜開腹手術(shù)或腹腔鏡下膽囊摘除手術(shù)時(shí)，可選用此方法，通常在治療1～5天內(nèi)膽石溶解，但該藥毒性較大，誤注入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可引起肝細(xì)胞壞死，進(jìn)入血管后可引起血管內(nèi)溶血，甚至急性腎功能衰竭。單辛酸甘油酯(單辛脂)，此藥的不良反應(yīng)見于60％左右的病人，主要有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱及血清堿性磷酸酶升高，少數(shù)可發(fā)生胰腺炎及膽管炎。②溶解膽色素結(jié)石的藥物：二甲基亞砜胺，是一種有機(jī)溶劑，對(duì)人體無毒，用藥后呼氣中可產(chǎn)生大蒜樣臭味。依地酸二鈉，單用此藥效果不理想，常常與其他溶石藥聯(lián)合應(yīng)用。

　　3、碎石治療

　　體外沖擊波碎石術(shù)利用液電、壓電或磁電產(chǎn)生的沖擊波碎石，一般用于膽囊內(nèi)結(jié)石直徑小于20mm，數(shù)目不超過2～3個(gè)，膽囊功能正常的癥狀性結(jié)石。由于該治療有無創(chuàng)性、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受。

　　經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡膽囊碎石術(shù)：具有創(chuàng)傷輕、痛苦小，在直視下清除結(jié)石較徹底、療程短、操作簡便及近期臨床療效高等優(yōu)點(diǎn)，適用于單純膽囊結(jié)石或單發(fā)結(jié)石，膽囊濃縮及排空功能正常者，此外對(duì)老年、體弱的單純膽囊結(jié)石患者亦是一較好的治療手段。

　　4、外科治療

　?。?）膽囊結(jié)石的外科治療：膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石的首選方法。手術(shù)根據(jù)病情可分為急診手術(shù)、早期手術(shù)及擇期手術(shù)。一般結(jié)石合并急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔時(shí)應(yīng)急診手術(shù)，否則患者可因化膿性腹膜炎或敗血癥而死亡。當(dāng)結(jié)石嵌頓或非手術(shù)治療無效，應(yīng)在發(fā)病或治療3～5天內(nèi)手術(shù)。癥狀輕，無明顯并發(fā)癥，符合下列條件者應(yīng)擇期手術(shù)：①有癥狀結(jié)石，直徑大于10mm或多發(fā)結(jié)石。②膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性膽囊炎或梗阻性黃疸、胰腺炎者。③膽囊結(jié)石并懷疑有膽囊癌變者。④合并糖尿病，血糖已控制正常者。⑤老年和(或)心肺功能障礙者。后兩種情況一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫急診手術(shù)其危險(xiǎn)性較擇期手術(shù)要大。近年來開展的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopiccholecystectomy)是利用電視熒屏的監(jiān)視下，通過3～4個(gè)腹壁小戳孔將帶有光導(dǎo)纖維的腹腔鏡及與之配套的特殊手術(shù)器械插入腹腔，行膽囊切除的一種微創(chuàng)性手術(shù)，有創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。其禁忌證包括：①伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥如急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽囊化膿、穿孔、壞疽及Mirrizi綜合癥。②有功能的無癥狀膽囊結(jié)石。③腹腔感染及敗血癥。④膽囊癌或可疑膽囊癌。⑤嚴(yán)重的出血性疾病。⑥嚴(yán)重的心肺功能不全。⑦妊娠婦女。⑧黃疸、肝硬化及門脈高壓。

　?。?）肝外膽管結(jié)石的外科治療：外科治療為肝外膽管手術(shù)的主要治療方法，一般認(rèn)為初次發(fā)作的膽總管梗阻患者，如果全身感染癥狀嚴(yán)重，持續(xù)高熱，腹肌緊張，壓痛明顯時(shí)，應(yīng)積極早期手術(shù)。如癥狀較輕，經(jīng)保守治療后癥狀緩解，黃疸也有消退者，可選擇手術(shù)。常用手術(shù)方法如下：

　　①膽總管切開取石加T管引流術(shù)：適合單純膽管結(jié)石，膽管上下端通暢，無狹窄及其他疾病者。

　?、谀懩c吻合術(shù)：亦稱膽腸內(nèi)引流術(shù)，適用于膽總管擴(kuò)張≥2.5cm，下端有炎癥狹窄阻塞性疾病，但上段膽管必須通暢無狹窄或膽石成泥沙樣，不易取盡，有結(jié)石殘留或結(jié)石易復(fù)發(fā)者。

　?、跲ddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)證同膽腸吻合手術(shù)，特別是膽總管擴(kuò)張程度輕而不適于膽腸吻合手術(shù)者。

　?、芙?jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)：適合膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人。

　?。?）肝內(nèi)膽管的結(jié)石的外科治療：肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)原則是盡可能取盡結(jié)石，糾正膽管狹窄，并建立引流通暢的膽腸通道，常用的手術(shù)方法有如下幾種：

　?、倌懝芮虚_取石術(shù)：結(jié)石取盡后，放置T管引流。

　?、趦?nèi)引流術(shù)：內(nèi)引流術(shù)有肝內(nèi)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)。

　?、鄹尾糠智谐g(shù)或肝葉切除術(shù)：對(duì)于病變局限于一葉的肝內(nèi)多發(fā)膽管結(jié)石，無法取出或伴有肝葉萎縮者，可作肝部分(肝區(qū)段)切除術(shù)或肝葉切除術(shù)。

　　5、對(duì)癥治療

　?。?）增進(jìn)膽汁排泌：可于餐后口服50％的硫酸鎂溶液10～15ml，3次/d，使Oddi括約肌松弛，促進(jìn)膽汁排泌，增進(jìn)膽汁分泌療法，用于癥狀緩解期并持續(xù)數(shù)周，可減少癥狀的復(fù)發(fā)。

　?。?）消除膽絞痛：輕度絞痛可予靜臥、灌腸排氣等處理。嚴(yán)重者應(yīng)給予禁食、胃腸減壓及靜脈輸液外，可給予鎮(zhèn)靜劑，解痙劑，如異丙嗪(非那根)，阿托品及硝酸甘油。必要時(shí)可給予哌替啶(度冷丁)肌注，但因嗎啡有使Oddi括約肌痙攣?zhàn)饔?，慎用?/p>

　　6、其他治療

　　耳壓排石療法，對(duì)數(shù)量少，膽囊內(nèi)小結(jié)石，膽囊功能正常者有一定療效，目前在我國應(yīng)用較普遍。針刺療法：主要以針刺日月、期門、膽俞、膽囊穴、陽陵泉為主穴，脂餐后30min再針刺治療，可提高排石效果，對(duì)于膽系泥沙樣結(jié)石有效。在膽絞痛時(shí)發(fā)作時(shí)，扣捶背部的膽俞和肝俞，亦可起到一定作用。此外，部分中藥也有利膽、排石、清熱作用，在臨床上應(yīng)用也較廣泛。

　　7、擇優(yōu)方案

　　（1）口服溶石治療方案：對(duì)無癥狀初發(fā)性膽囊結(jié)石小于15mm，無膽囊炎癥狀及體征者，可口服藥物溶石治療。鵝去氧膽酸(CDCA)：370～750mg/d，熊去氧膽酸(UDCA)：150～450mg/d。

　　（2）碎石方案：對(duì)直徑小于20mm，數(shù)目不超過2～3個(gè)，膽囊功能正常的，可選擇體外沖擊波碎石術(shù)治療。

　?。?）手術(shù)治療方案：對(duì)于口服溶石治療無效。有反復(fù)膽囊炎病史，容易發(fā)生膽囊頸或膽總管結(jié)石的患者，應(yīng)擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

　　8、康復(fù)治療

　　對(duì)無癥狀的老年結(jié)石癥患者，應(yīng)積極進(jìn)行健康教育，合理飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增強(qiáng)體育鍛煉，保持身心健康愉快。

　　對(duì)有癥狀的老年患者，給予相應(yīng)治療外，尚應(yīng)予以心理治療，減輕對(duì)疾病的恐懼感，適當(dāng)?shù)拈_展針灸、按摩手段減輕癥狀，積極配合醫(yī)生治療，以利疾病的早日康復(fù)。

　　總之，膽石癥作為一種老年的多發(fā)疾病，應(yīng)越來越多地受到廣大臨床醫(yī)生的重視。

　　二、預(yù)后

　　膽石癥治療效果良好，死亡多由于膽囊穿孔、膽管炎、肝膿腫或急性胰腺炎等并發(fā)癥所致。