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小兒消化道出血可發(fā)生于任何年齡，表現為嘔血、便血或兩者均有。出血原因復雜，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表現。出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，如食管、胃、十二指腸后或胰、膽等病變引起的出血；下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道，如小腸、結腸、直腸、肛門的出血。小兒對失血量的耐受力差，臨床癥狀輕重不一，有的出血量大、速度快，可出現致命性失血性休克，有的則無明顯的臨床癥狀，僅表現為大便潛血陽性。反復小量出血，久之可導致小兒貧血，必須及時做出正確的診斷和治療。盡管目前診斷方法有了較大提高，對低血容量休克的病理生理的了解有了較大進步，然而對小兒消化道出血的診斷和治療仍需進一步研究。
小兒消化道出血在臨床上并不少見，就體重和循環(huán)血量而論，兒童患者出血的危險性比成人大，故迅速確定出血的病因、部位和及時處理，對預后有重要意義。
一、發(fā)病原因
1、胃腸管道局部病變不同年齡組常見的出血原因有所不同
（1）新生兒：
①上消化道：吞入母血、應激性潰瘍、新生兒自然出血病、牛奶不耐受癥等。
②下消化道：壞死性小腸結腸炎、腸重復畸形、腸套疊、先天性巨結腸。
（2）嬰兒：
①上消化道：吞入母血、反流性食管炎、應激性潰瘍、胃炎、出血性疾病、Mallory-Weiss綜合征。
②下消化道：壞死性小腸結腸炎、細菌性腸炎，影響血運的腸梗阻如腸套疊、腸重復畸形。
（3）兒童：
①上消化道：細菌性胃腸炎、潰瘍病/胃炎、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合征。
②下消化道：肛裂最常見；腸套疊，炎癥性腸病、血管畸形、腸血管功能不全、過敏性紫癜、息肉、寄生蟲病也不少見。
（4）青少年：
①上消化道：潰瘍病、炎癥、胃底食管靜脈曲張、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合征、膽道出血、胰腺炎。
②下消化道：細菌性腸炎、炎癥性腸道疾病、息肉、痔。
2、全身性疾患
消化道出血為全身性疾病的局部表現，血液系統疾患如白血病、血友病、惡性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜等，除有全身皮膚、皮下組織、關節(jié)、黏膜出血外，可伴有胃腸道及泌尿系出血。查骨髓、血小板計數、末梢血及出血凝血時間、血塊收縮時間等即可確認。
二、發(fā)病機制
1、黏液損傷
各種原因所致消化道黏膜炎癥、糜爛、潰瘍均可因充血水腫、紅細胞滲出或潰瘍侵蝕血管而出血。如嚴重感染、休克、大面積燒傷等可發(fā)生應激反應，使胃黏膜發(fā)生缺血、組織能量代謝異?；蛭葛つど掀ぜ毎聹p少等改變，導致胃黏膜糜爛或潰瘍而出血；消化道內鏡檢查、堅硬大便等，可損傷黏膜而出血。
2、消化道血循環(huán)障礙
腸道循環(huán)回流受阻，使腸壁靜脈明顯充血破裂而致消化道出血。如食管裂孔疝、腸套疊。
3、毛細血管通透性增加
感染中毒、缺氧等均可引起毛細血管的通透性改變而致黏膜滲血。毛細血管病變如過敏性紫癜、維生素C缺乏、遺傳性毛細血管擴張癥等也可引起出血。
4、出血
凝血功能障礙凝血因子缺乏、血小板減少或功能障礙等均可引起消化道出血。如血友病、維生素K缺乏等。
小兒消化道出血患者經常小量出血可至貧血，出血量大、迅速，可致失血性休克，可并發(fā)氮質血癥。一經發(fā)現病征，一定要及時治療。
一、嘔血、黑便與便血
1、嘔血代表幽門以上出血，嘔血顏色取決于血液是否經過酸性胃液的作用，若出血量大，出血速度快，血液在胃內停留時間短，如食管靜脈曲張破裂出血，則嘔血多呈暗紅色或鮮紅色，反之，由于血液經胃酸作用而形成正鐵血紅素，則呈咖啡色或棕褐色，嘔血常伴有黑便，黑便可無嘔血。
2、黑便代表出血來自上消化道或小腸，大便顏色呈黑色，柏油樣，黑便顏色受血液在腸道內停留時間長短影響，當出血量較大，出血速度較快，腸蠕動亢進，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，酷似下消化道出血；相反，空，回腸出血，如出血量不多，在腸內停留時間長，也可表現為黑便。
3、便血是指大便呈鮮紅或深紅褐色，出血部位多位于結腸，但是在上消化道大量出血時，由于血液有輕瀉作用，會縮短排泄時間，使得大便呈鮮紅色。
大便性狀也受出血量，出血速度的影響，出血量大，出血速度快，大便呈稀糊狀；出血量少，出血較慢，則大便成形。
二、其他表現
其他臨床表現因出血量多少，出血部位及出血速度而異，小量出血，出血時間短者可無癥狀；出血時間長者可有慢性失血性貧血表現，如面色蒼白，乏力，頭昏，食欲不振等；而短期內大量出血可引起低血容量休克，表現為：
1、周圍循環(huán)障礙
短期內大量出血，可引起循環(huán)血量迅速減少，靜脈回心血量不足，心排血量減少，表現為頭暈，乏力，心悸，出汗，口干，皮膚蒼白，濕冷等。
2、發(fā)熱
引起發(fā)熱機制尚不明確，可能是由于腸腔內積血，血紅蛋白分解產物吸收，血容量減少，周圍循環(huán)衰竭等影響體溫調節(jié)中樞而導致發(fā)熱。
3、氮質血癥
消化道大量出血后，血中尿素氮常升高，首先出現腸源性氮質血癥，是由于消化道出血后，血紅蛋白在腸道被分解，吸收，引起血尿素氮升高，腸源性氮質血癥出現時間早，24～48h達高峰，3～4天恢復正常；當出血導致周圍循環(huán)衰竭而使腎血流及腎小球濾過率降低，產生腎前性氮質血癥，休克糾正后迅速恢復至正常；休克持久造成腎小管壞死，可引起腎性氮質血癥，即使休克糾正，尿素氮仍不下降。
預防胃腸道局部病變，如食管靜脈曲張，食管炎，胃十二指腸潰瘍，急性出血性壞死性小腸炎等；預防感染性疾病，如敗血癥，腸炎，菌痢；預防維生素K缺乏癥，過敏性紫癜等引起的消化道出血癥。
1、血液學檢查
血常規(guī)，血小板，出凝血時間，凝血酶及凝血酶原時間，肝功能檢查。
2、大便常規(guī)檢查
潛血試驗及便培養(yǎng)。
3、骨髓檢查
4、吞線法
可粗略判斷上消化道出血的部位，方法為用一條粗的白絲線，約2m長，一端扎一小糖球，令患兒吞服后，另一端用膠布固定在頰部，隨胃腸蠕動，白線即逐漸下達至十二指腸，24h后將線輕輕拉出，以免拉傷消化道黏膜，引起假象，正常情況，呈白-黃色，如胃內出血則呈白-紅-黃色，十二指腸出血為白-黃-紅色，根據線的染色判斷出血部位，做此檢查需要患兒的合作，否則將線咬斷難做成功。
5、X線鋇餐及鋇灌腸檢查
一般要求在病情平穩(wěn)，血壓恢復，心功能好轉后進行，但疑有食管胃底靜脈曲張破裂出血，可在出血時吞鋇檢查做出診斷，鋇餐及空氣雙重造影，有助于檢查胃，十二指腸及小腸疾患，如消化性潰瘍，腫瘤，腸狹窄等，鋇灌腸或空氣雙重造影對直腸，乙狀結腸息肉，潰瘍性結腸炎，腫瘤，腸套疊等可做出診斷，并能觀察結腸位置，協助診斷腸旋轉不良。
1、禁飲食
大量出血、休克狀態(tài)、惡心嘔吐情況下應禁食，特別是上消化道大出血，如食道胃底靜脈曲張破裂出血、嚴重的潰瘍伴有血管殘端出血并伴有嘔血、便血的患者應禁飲食，由外周靜脈營養(yǎng)補液并保持水電解質平衡，必要時給予輸新鮮濃縮紅細胞和血漿。
2、流質飲食
出血停止24h，無惡心嘔吐、臨床表現血壓穩(wěn)定、心率平穩(wěn)，血常規(guī)示血紅蛋白無明顯變化者，可給予流質溫涼流食，以米湯為主，亦可進食適量牛奶，牛奶能中和胃酸，利于止血，但因牛奶易產氣，宜少量多餐，每餐少于100mL，且肝硬化并發(fā)出血者不宜進食牛奶，以防肝昏迷的發(fā)生及腹脹加重。其他還可給予藕粉等。此期每日5～6餐，約2～3d，仍需經靜脈補液及電解質，貧血嚴重者給予輸新鮮濃縮紅細胞和血漿。對于出血停止后4～6d的病人，除給予病人補充足夠的液體及電解質，飲食仍以米湯為主的流食，也可給予肉湯等，要少量多餐，每餐100～150mL，每日5～6餐，此期約為5～7d。
3、半流質飲食
出血停止病情穩(wěn)定的患者可給予無刺激少渣半流飲食。此期可給予稀米粥、細面條湯、蒸雞蛋、芝麻糊等，每次約150～200g，飲食不宜過甜，此期約為7～10d。此期可每日4～5餐。無不適應后可適當增加飲食量，每次少于250g。
一、治療
消化道出血治療原則是：迅速穩(wěn)定患兒生命體征；評估出血的嚴重程度；確定出血病灶；明確出血原因，針對病因治療；制定特殊治療方法；外科手術治療。
1、迅速穩(wěn)定患兒生命體征
（1）一般急救措施：
①絕對臥床休息：去枕側平臥，保持呼吸道通暢。避免嘔血時將血液嗆入氣管引起窒息，并保持安靜。
②禁食：禁食時間應到出血停止后24h。
③吸氧：大量出血后血壓下降，血紅蛋白數量減少，其帶氧功能下降，給予吸氧以確保貧血情況下機體重要器官的供氧。
④嚴密觀察病情：觀察病人脈搏、血壓、呼吸、體溫、尿量、神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈充盈情況；嘔血及黑糞的量、色澤；必要時中心靜脈壓測定：正常值為0。59～1。18kPa（6～12cmH2O），低于正?？紤]血容量不足，高于正常則考慮液量過多、心力衰竭；測定血常規(guī)、紅細胞比容、出凝血時間、凝血酶及凝血酶原時間；肝、腎功能、血電解質測定。
（2）積極補充血容量：活動性大出血時，應迅速輸血或靜脈補液，維持血容量。一般根據估計出血量，首先于半小時內輸入生理鹽水或5％葡萄糖生理鹽水20ml/kg。單純晶體液，很快轉移到血管外，宜適量用膠體液。如全血、血漿或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐，可提高滲透壓，擴充血容量，作用較持久，每次15～20ml/kg。
輸血指征：①心率〉110/min；②紅細胞〈3×1012/L；③血紅蛋白〈70g/L；④收縮壓〈12kPa（90mmHg）。肝硬化患者應輸入新鮮血，庫血含氮量較多，可誘發(fā)肝性腦病。門靜脈高壓的患者，防止輸血過急過多，增加門靜脈壓力，激發(fā)再出血。輸血、輸液量不宜過多，最好根據中心靜脈壓（CVP）調整輸液速度和量。CVP能反映血容量和右心功能，CVP〈0。49kPa（〈5cmh2ocvp=""0=""98kpa=""10cmh2o=""〉30ml/h，說明液體入量已基本滿足。
2、評估出血的嚴重程度
（1）輕度出血：出血量達血容量10％～15％，心率、血壓、血紅蛋白及紅細胞計數和血細胞比容正常。也可表現為脈搏加快，肢端偏涼，血壓降低，脈壓降低。
（2）中度出血：出血量占血容量20％，表現為口渴、脈搏明顯加速、肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低。臥位到坐位，脈率增加≥20/min，血壓降低≥10mmHg，有緊急輸血指征。
（3）重度出血：出血量占血容量30％～40％，表現為口渴、煩躁、面色灰、肢涼、發(fā)紺、皮膚花紋、脈細速、明顯尿少、血壓下降。血紅蛋白低于70g/L，紅細胞計數低于3×1012/L，紅細胞比容低于30％。
3、確定出血病灶
根據病史、臨床表現、體征，輔助檢查可估計出血部位，如嘔血并有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水，肝功能異常，蛋白電泳示λ球蛋白明顯增加，磺溴酞鈉實驗和吲哚氰綠實驗結果較快者，應考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血，胃鏡檢查可明確診斷。
4、確定出血原因、針對病因治療
明確病因者應及時病因治療。如為藥物引起的消化道黏膜病變，應及時停用藥物；維生素K缺乏出血癥應補充維生素K；如門脈高壓癥、潰瘍病合并穿孔等，應及早手術治療；血液系統疾病應給予糾正出、凝血障礙機制藥，如巴曲霉、凍干凝血酶原復合物。
5、制定特殊治療方法
消化道出血分非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類，根據不同的類別采用不同的治療方法。
（1）非血管源性消化道出血（潰瘍性出血）：
①抑制胃酸分泌：患兒僅有出血而無血流動力學的改變，且出血能自行停止者，只需給予抑酸藥。體液及血小板誘導的止血作用只有在pH〉6。0時才能發(fā)揮，故通過中和胃酸，減少胃酸對血小板止血作用的抑制，能有效的控制消化性潰瘍出血。此外控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力，減輕胃黏膜的損害。臨床上常用H2受體拮抗藥如西咪替?。ㄌ┪该溃?，每天25～30mg/kg，先靜脈點滴2次/d，2～3天，病情穩(wěn)定后改口服，潰瘍病連服6周，糜爛性胃炎4周，潰瘍止血率達86％～90％，應激性潰瘍和胃黏膜糜爛止血有效率為75％；或雷尼替丁每天6～7。5mg/kg，法莫替丁0。8～1。0mg/kg。質子泵抑制劑如奧美拉唑每天0。8～1mg/kg，靜脈注射；或0。6～0。8mg/kg，清晨頓服，療程4周。
②內鏡治療：當患兒有急性、持續(xù)性或再發(fā)性出血，存在血流動力學改變，以及病因不明時應做內鏡治療。
A、指征：潰瘍病灶中有活動性出血，血凝塊黏附或有裸露血管；如潰瘍底清潔、血痂平坦，則不急于內鏡下治療。
B、方法：局部噴灑止血藥物、局部注射、電凝和熱凝止血。局部噴灑去甲腎上腺素，機制是使局部管壁痙攣，出血面周圍血管收縮，以及促進血液凝固；注射治療是通過血管旁注入腎上腺素或硬化劑，使組織發(fā)生水腫、壓迫出血血管而止血；熱凝止血治療的原理是利用產生的熱量使組織蛋白凝固而止血。此外，還有激光光凝止血、微波止血。
③血管栓塞治療：當選擇性動脈造影確診后，導管可經動脈注入人工栓子以栓塞血管達到止血目的，例如對十二指腸球部潰瘍出血，選擇栓塞十二指腸上動脈，?？墒钩鲅Ｖ?，止血成功率為65％～75％。但動脈栓塞止血有時會造成供血器官梗死甚至壞死的嚴重后果，故應嚴格掌握指征。
（2）血管源性消化道出血：
①藥物：降低門脈壓的藥物通過降低門脈壓，使出血處血流量減少，為凝血過程創(chuàng)造了良好的條件而止血。降低門脈壓的藥物主要分為兩大類：
A、血管收縮劑藥物：
a、加壓素（血管加壓素）及其衍生物：能收縮內臟小動脈和毛細血管前括約肌使內臟血流量減少，從而降低門脈系統壓力及曲張靜脈壓力；用于門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血。成人常用量0。2U/min，靜脈滴注，無效時加至0。4～0。6U/min，劑量超過0。8U/min時，療效不再增加而不良反應隨之遞增。一般不必用首次沖擊量，止血后以0。1U/min維持12h后停藥。不良反應為：血壓升高、心絞痛、心律失常、腹痛、嘔吐、便意頻繁，甚至并發(fā)腸缺血壞死，加重肝腎功能損害等。為減少不良反應，可與硝酸甘油合用。
b、生長抑素及其衍生物：具有抑致胃酸和胃蛋白酶分泌、減少門脈主干血流量、保護胃黏膜細胞作用，對于上消化道出血，尤其是食管靜脈曲張破裂出血是一種有效、安全的藥物。常用有2種，生長抑素（施他寧）5？g/kg+生理鹽水5ml，靜脈慢推3～5min，立即以5？g/（kg·h）的速度連續(xù)靜脈滴注（成人3000？g+5％葡萄糖500ml靜脈滴注維持12h），止血后應繼續(xù)治療24～48h，以防再出血；成人奧曲肽，0。1mg/次，靜脈或皮下注射，3次/d，或0。1mg首次靜推，然后0。3mg靜滴，25？g/h，維持12h。兒童按體重計藥量。不良反應：輕微，偶有心悸、頭暈、惡心、大便次數增多等，減慢推注速度或停止推注后癥狀消失。
B、血管擴張劑：
a、硝酸甘油：通常與垂體后葉素聯合應用，能擴張動脈、靜脈，降低了心臟前后負荷，使門脈血流量減少，門脈壓力下降。
b、酚妥拉明：為α腎上腺素受體阻滯藥，可直接作用于肝臟門脈血管系的α1受體，使門脈血管擴張，門脈壓力下降。
②內鏡治療：包括注射硬化劑治療（sclerotherapy）和靜脈曲張?zhí)自g（endoscopicvaricealligation，EVL）。
A、硬化劑治療：是目前已建立的最好的治療食管靜脈曲張破裂出血治療方法，該方法的安全性及有效性已被證實，且費用低廉，適用范圍廣，操作簡單。它通過經靜脈內或靜脈旁注入硬化劑或血管收縮劑，使組織發(fā)生水腫、壓迫出血血管，導致血管壁增厚，周圍組織凝固壞死及曲張靜脈栓塞、纖維組織增生而止血。目前常用的硬化劑有：5％魚肝油酸鈉、1％～2％乙氧硬化醇、無水乙醇等。并發(fā)癥：胸痛、低熱、注射部位出血、食管潰瘍、食管狹窄等。
B、靜脈曲張?zhí)自g：是用于治療食管靜脈曲張的新型內鏡治療方法。這種技術與痔的結扎方法相似。操作時，將曲張靜脈吸入內鏡前端彈性帶裝置內，通過活檢通道拉緊絆線，將系帶拉脫結扎于曲張靜脈根部。優(yōu)點。并發(fā)癥少、使曲張靜脈消失所需的治療次數少。缺點：操作繁瑣且不易掌握。
③三腔雙囊管壓迫止血：是目前治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血最有效的止血方法之一，主要用于內科藥物治療失敗或無手術指征者。通常在放置三腔雙囊管后48h內行靜脈套扎或硬化劑治療。并發(fā)癥有吸入性肺炎，甚至食管破裂、窒息。
6、外科手術
消化道出血的患兒。應盡可能采用保守治療。手術治療至少需大致確定出血部位。以確定手術途徑。緊急手術病死率高，必須慎重。指征為：
（1）經內科藥物治療、內鏡治療24h出血不止者。
（2）嘔血或便血較重，同時伴低血壓再出血者。
（3）出血量較多達血容量25％以上，內科綜合搶救措施無效時。
（4）胃腸道壞死、穿孔、絞窄性梗阻、重復畸形及美克爾憩室。
二、預后
反復消化道出血常影響小兒生長發(fā)育，能及時清除病因者，預后良好；如為大量、迅速出血，救治不及時，常致死亡。如原發(fā)病為血液系統疾?。ò籽?、惡性貧血或DIC）預后示原發(fā)病的轉歸而異。
