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　　一、發(fā)病原因

　　軟骨母細(xì)胞瘤的病因還不很清楚，有學(xué)者認(rèn)為軟骨母細(xì)胞瘤源于胚胎性軟骨，可能是軟骨母細(xì)胞的一種間變。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　軟骨母細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)制還不很清楚。

　　1、大體檢查成軟骨細(xì)胞瘤與周圍骨松質(zhì)分界清楚，病灶呈藍(lán)灰色到灰白色，有沙礫狀的黃色鈣化灶及壞死區(qū)，腫瘤質(zhì)地橡皮樣。病變中可有囊性變區(qū)，多數(shù)有出血性改變。成軟骨細(xì)胞瘤通過直接或間接途徑可向關(guān)節(jié)內(nèi)侵犯。

　　2、顯微鏡檢查成軟骨細(xì)胞瘤組織學(xué)特點(diǎn)是：圓形、卵圓形或多邊形的成軟骨細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)邊緣清楚，胞質(zhì)為嗜酸性染色。細(xì)胞核是圓形、卵圓形、腎形，常有1～2個(gè)核仁。偶爾也可看到核染色深的大細(xì)胞，但無明顯核異形性，也無病理性核分裂。多核巨細(xì)胞可在軟骨母細(xì)胞中分散存在或集中在出血或壞死區(qū)域中。這些巨細(xì)胞較巨細(xì)胞瘤中所見到者小，量也少。在一些病例中，成軟骨細(xì)胞和多核巨細(xì)胞可襯在出血性病灶和囊性出血間隙中，類似于動(dòng)脈瘤樣骨囊腫中的鏡下所見，據(jù)稱有15％～25％的成軟骨細(xì)胞瘤中有此改變。

　　Lichtenstein強(qiáng)調(diào)，成軟骨細(xì)胞瘤組織學(xué)的多樣化，源于病變發(fā)展過程的不同階段。最初腫瘤內(nèi)的細(xì)胞較多，逐漸出現(xiàn)壞死、吸收、修復(fù)性纖維化，以及向軟骨樣組織和骨組織的化生。部分腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞膜鈣化甚至與骨基質(zhì)鈣化，核消失形成特殊的“格狀”是診斷的要點(diǎn)。壞死灶吸收并被纖維組織或軟骨樣組織所代替。軟骨樣組織的成熟也可形成透明軟骨。上述各種改變?nèi)缁祀s存一起，則增加了病理診斷中的復(fù)雜性。

　　可并發(fā)關(guān)節(jié)液滲出，關(guān)節(jié)腫脹，可造成關(guān)節(jié)劇痛、活動(dòng)受限。雖然關(guān)節(jié)腫脹明顯，但病理性骨折少見。“良性”病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移偶有發(fā)生。有時(shí)病變可伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。浸潤周圍軟組織內(nèi)，瘤組織侵犯血管和形成轉(zhuǎn)移，若有侵犯神經(jīng)組織可造成肌肉乏力、麻木、疼痛。

　　成軟骨細(xì)胞瘤好發(fā)于男性，男女之比率為2～3∶1，大多數(shù)病例發(fā)生于10～20歲之間，由于其生長緩慢，癥狀在腫瘤發(fā)生后幾年可保持穩(wěn)定，因此在25～30歲也可見到，但它是起源于骨骼生長期，在特殊病例，也見于10歲以前和20～25歲以后。

　　1、癥狀與體征

　　本病無特殊的臨床癥狀及體征，臨床癥狀一般為局部間斷性疼痛，腫脹，伴有明顯壓痛，鄰近的關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂癥狀，可有關(guān)節(jié)液滲出，病理性骨折少見，癥狀出現(xiàn)晚且輕，癥狀常已存在數(shù)月，有時(shí)是數(shù)年后腫瘤才得以診斷，由于腫瘤總是發(fā)生于關(guān)節(jié)周圍，其癥狀常與關(guān)節(jié)有關(guān)，依次為膝，肩，髖關(guān)節(jié)，軟骨母細(xì)胞瘤為中度疼痛，可因創(chuàng)傷或受壓而顯示腫瘤，在較膨脹和表淺的軟骨母細(xì)胞瘤，可觸到患骨呈輕度偏心性腫脹，關(guān)節(jié)功能可受限，可有中度關(guān)節(jié)積液，為漿-血性滲出，肌肉可萎縮，癥狀可持續(xù)幾個(gè)月至數(shù)年。

　　2、好發(fā)部位

　　成軟骨細(xì)胞瘤常發(fā)生在長管狀骨的骨骺部位或骨骺突起部位，依次為股骨，肱骨和脛骨，在股骨近端，腫瘤可起源于骨骺或大粗隆，發(fā)生于肱骨近端的軟骨母細(xì)胞瘤常起源于肱骨大結(jié)節(jié)，在脛骨，常發(fā)生于脛骨近側(cè)端，大多數(shù)軟骨母細(xì)胞瘤位于膝，肩和髖關(guān)節(jié)周圍，原發(fā)在干骺端或骨干部位者少見，股骨(33％)，肱骨(20％)和脛骨(18％)為最好發(fā)部位，在肱骨及脛骨最常見是在近側(cè)端，而股骨遠(yuǎn)，近側(cè)端發(fā)病相同，下肢發(fā)病較上肢多，其他長管狀骨，例如尺，橈骨，腓骨發(fā)病者不多見，在手，足骨上發(fā)病的成軟骨細(xì)胞瘤約占10％，特別是距骨及跟骨，骨骼其余部位少見，典型的部位是位于關(guān)節(jié)周圍骨上，鄰近關(guān)節(jié)表現(xiàn)為類似原發(fā)滑膜炎過程，約有30％患者有關(guān)節(jié)滲出液，由于擴(kuò)張性生長，軟骨母細(xì)胞瘤傾向于破壞生長軟骨，可從骨骺蔓延至鄰近的干骺端，在一些特殊病例，軟骨母細(xì)胞瘤可發(fā)生于生長軟骨的對側(cè)，即可位于干骺端。

　　3、軟骨母細(xì)胞瘤的自然病程

　　大部分病變?yōu)?期活躍性病變，有癥狀，生長緩慢，小部分為3期侵襲性病變，病變向鄰近關(guān)節(jié)或軟組織浸潤，軟骨母細(xì)胞瘤惡變者罕見，多見于骨盆和化療后，“良性”病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移偶有發(fā)生。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查，組織學(xué)檢查即可診斷，軟骨母細(xì)胞瘤是少數(shù)可經(jīng)冰凍得出診斷的腫瘤之一。

　　腫瘤預(yù)防策略包括一系列干預(yù)措施，可以減少腫瘤的發(fā)病率和死亡率。

　　一級(jí)預(yù)防：指對人群進(jìn)行干預(yù)，目的是預(yù)防疾病發(fā)生。如預(yù)防青年吸煙計(jì)劃，以防止在以后發(fā)生肺癌。

　　二級(jí)預(yù)防：指確定和治療那些發(fā)生疾病危險(xiǎn)性增高但無癥狀的人群。一般二級(jí)預(yù)防等同于腫瘤篩查，如用巴氏涂片檢測宮頸癌和癌前病變。篩查可檢出發(fā)病危險(xiǎn)性高的人群和在無癥狀期但可以檢出的人群。一個(gè)實(shí)用的篩查方法，必須是患者可以接受的、可以準(zhǔn)確檢出疾病的，并且對檢出的疾病的治療可以使發(fā)病率和死亡率降低。

　　三級(jí)預(yù)防：指治療疾病以預(yù)防或減少合并癥。

　　1、化學(xué)預(yù)防

　　化學(xué)預(yù)防包括使用可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)癌前病變的天然物質(zhì)或藥物，抑制腫瘤起始或抑制已經(jīng)存在的病變。

　　類維生素A，包括所有視黃醇類似物或維生素A，對上皮細(xì)胞的分化有作用。類維生素A的作用已在動(dòng)物試驗(yàn)中進(jìn)行了研究，但與在人群中的研究結(jié)果不一致。

　　他莫西芬和雷洛昔芬，是選擇性的雌激素受體(ER)調(diào)控劑(SERMs)，即根據(jù)靶組織不同，他們有雌激素樣和抗雌激素樣作用。在一個(gè)包括1、3萬名健康的乳腺癌高危婦女參加的他莫西芬和安慰劑的雙盲、隨機(jī)試驗(yàn)中，他莫西芬，可使侵襲性乳腺癌的發(fā)生率下降44％，但是在試驗(yàn)的參加者中出現(xiàn)副作用，如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高，肺栓塞、深靜脈血栓、卒中和白內(nèi)障(Fisher等，1998)。現(xiàn)在正在進(jìn)行的對他莫西芬和雷洛昔芬(STAR)試驗(yàn)，目的在于評(píng)價(jià)這兩種藥物對預(yù)防乳腺癌的作用，并嚴(yán)密觀察其他臨床結(jié)果，如心臟病、子宮內(nèi)膜癌、骨質(zhì)疏松、骨折以及白內(nèi)障。

　　流行病學(xué)研究表明，使用NSAIDs可使結(jié)腸癌的發(fā)病下降(Giovannucci等，1995；Greenberg和Baron，1996)。隨機(jī)對照研究表明，維生素E和硒可能有預(yù)防前列腺癌的作用，并且硒可能預(yù)防結(jié)直腸癌和肺癌(Byers，1999)。動(dòng)物模型的證據(jù)表明，硒可抑制前列腺癌的發(fā)生(Nakamura等，1991)。在研究硒對皮膚癌的作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)參與者前列腺癌的發(fā)病率下降(Clark等，1996，1998)。另外，我國的兩個(gè)隨機(jī)研究表明，補(bǔ)硒可以使癌癥的總體死亡率下降，以及胃腸道惡性腫瘤的死亡率下降(Blot等，1993a，1993b)。綜上，硒可能在抑制人類癌癥的發(fā)生中有作用。

　　在一個(gè)隨機(jī)、雙盲、以安慰劑為對照探討維生素E、維生素A作用的試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)前列腺癌的發(fā)病率下降32％，死亡率下降41％(Heinonen等，1998)。維生素E在減少肺癌和胃腸道癌癥中也有作用。

　　基于對硒和維生素E的研究成果，NCI建立了硒和維生素E化學(xué)預(yù)防試驗(yàn)基金(SELECT)，此試驗(yàn)包括3、2萬名健康男性，時(shí)間長達(dá)5年，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為雙盲以安慰劑為對照，2×2方陣設(shè)計(jì)。

　　現(xiàn)在已有數(shù)個(gè)評(píng)估化學(xué)預(yù)防藥物的前瞻性流行病學(xué)研究正在進(jìn)行中。醫(yī)生健康研究(thephysician’shealthstudy)開始于1982年，2×2方陣設(shè)計(jì)，隨機(jī)選擇2、2萬人，給予β-胡蘿卜素、阿司匹林或同時(shí)給予兩種藥物。女性健康研究(thewomen’shealthstudy)以護(hù)士為研究對象，研究β-胡蘿卜素、阿司匹林和維生素E對腫瘤發(fā)病率的作用(Buring和Hennekens，1992)。該研究最近已完成募集參加者的工作，將繼續(xù)進(jìn)行長期的隨診觀察?，F(xiàn)數(shù)個(gè)化療預(yù)防藥物的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，期望能夠從中得到某些確切的結(jié)果，如食用某些特殊食物或補(bǔ)充某種成分可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腫瘤。

　　2、健康人群腫瘤的預(yù)防

　　流行病學(xué)研究顯示，在美國每年的50萬癌癥死亡病例中，約有1/3與飲食因素有關(guān)，另1/3與吸煙有關(guān)。因此，對大多數(shù)不吸煙的美國人來說，飲食和體育鍛煉就成為保持健康和減少腫瘤發(fā)病危險(xiǎn)的重要調(diào)節(jié)因素。

　　減少癌癥發(fā)生危險(xiǎn)性的生活方式，包括充足的營養(yǎng)、身體鍛煉、戒煙、避免接觸職業(yè)致癌物，飲食方面要每天食用水果蔬菜，適當(dāng)控制脂肪含量高的食物，限量飲酒。注意營養(yǎng)的同時(shí)還應(yīng)每周數(shù)天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，避免過胖。

　　軟骨母細(xì)胞瘤是良性骨骺軟骨母細(xì)胞瘤。廣泛的大塊切除復(fù)發(fā)率低，刮除植骨的復(fù)發(fā)率為10％。早診斷，早徹底治療是減少復(fù)發(fā)率與致殘率的關(guān)鍵。

　　一、病理學(xué)表現(xiàn)

　　1、大體標(biāo)本

　　所見軟骨母細(xì)胞瘤的表面看不像源自軟骨，切開后，可見中度反應(yīng)性新生血管與增生，包囊薄而容易穿破，進(jìn)入病變就有暗紫色的組織溢出，這種組織很脆弱，并有明顯沙礫感，結(jié)節(jié)處于軟骨樣組織內(nèi)，它與其他組織混雜在一起，以致其軟骨起源并不明顯，大的囊性區(qū)含有陳舊血液，血腔排空后很像動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。

　　2、鏡下所見

　　組織學(xué)檢查顯示病變內(nèi)含有軟骨母細(xì)胞，這些細(xì)胞與纖維基質(zhì)混雜在一起，細(xì)胞間有少量疏松間質(zhì)，有時(shí)呈明顯的軟骨樣基質(zhì)，其特征是細(xì)胞周圍有鈣化，呈網(wǎng)格狀，故稱為“格子樣鈣化”，細(xì)胞呈圓形而飽滿，有活性，僅有少量的不成熟基質(zhì)，在其中散布著大的多核巨細(xì)胞，有時(shí)其功能類似破骨細(xì)胞，有時(shí)類似巨噬細(xì)胞，因其有明顯特征，因此，軟骨母細(xì)胞瘤是少數(shù)可經(jīng)冰凍得出診斷的腫瘤之一。

　　二、影像學(xué)檢查

　　1、X線檢查

　　相當(dāng)?shù)湫停绕洚?dāng)腫瘤位于骨骺部位時(shí)，軟骨母細(xì)胞瘤的溶骨區(qū)開始位于骨骺，傾向于越過生長軟骨，向干骺端蔓延，在身體生長停止或即將停止時(shí)，生長軟骨已經(jīng)消失或即將消失時(shí)，如連續(xù)攝X線片，可清楚地看到腫瘤破壞和越過仍存在的生長軟骨，軟骨母細(xì)胞瘤是一小或中度大小的腫瘤，直徑從1～2cm到6～7cm，骨骺的溶骨常為中心性或偏心性，當(dāng)腫瘤起源于肱骨大結(jié)節(jié)時(shí)，溶骨常位于肱骨近端，偏心性，圓形或輕度多環(huán)，其X線可透性不很強(qiáng)，可見云翳狀或稀薄的弱的不透X線顆粒，軟骨母細(xì)胞瘤的界限明確，有時(shí)標(biāo)以骨硬化細(xì)線，很有特征性，在偏心性和較膨脹的病例中，皮質(zhì)骨可膨脹至幾乎消失，軟骨母細(xì)胞瘤可侵蝕全部的軟骨下骨，在干骺端皮質(zhì)的部位，很少或沒有骨膜反應(yīng)。

　　通常病變發(fā)生于長骨的骨骺內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑2～4cm低密度陰影，邊緣清晰，周圍有反應(yīng)骨形成硬化緣，某些病灶可見點(diǎn)狀鈣化，相對應(yīng)的骨干可見連續(xù)的骨膜反應(yīng)，有時(shí)病變可伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，X線片會(huì)顯示膨脹，成軟骨細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)的特點(diǎn)是在骨骺或骨性突起處有一位于中心或者偏心的溶骨性病變，其大小通常在5～6cm，病變界線清楚呈圓形或卵圓形，腫瘤周圍有一很細(xì)的硬化邊緣可將腫瘤與正常組織分開，臨近的軟骨可以變薄或受到侵蝕，腫瘤可擴(kuò)展至軟骨下骨，但很少進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，有30％～50％的病例在病變中有鈣化灶，由于鈣化的程度不盡相同，有時(shí)需X線斷層或CT的幫助才能確定某些鈣化灶，約有30％的病例在鄰近的骨干或干骺端出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，軟組織出現(xiàn)包塊和并發(fā)病理性骨折者少見。

　　2、核素掃描

　　病變區(qū)域核素?cái)z取量增加，與X線平片上顯示的病變范圍一致，由于骺板的核素?cái)z取量也很高，與病變相互干擾，所以核素并不能對病變進(jìn)行精確的判斷。

　　3、血管造影

　　可顯示明顯的強(qiáng)化，雖然它不像骨巨細(xì)胞瘤那樣有豐富血管，但比其他軟骨類病變有更多的血管。

　　4、CT

　　CT最能顯示病變的特征，可清楚顯示病變與關(guān)節(jié)面及骺板的關(guān)系，可清楚顯示鈣化點(diǎn)，除了為確定成軟骨細(xì)胞瘤內(nèi)鈣化灶或了解腫瘤向干骺端延伸范圍時(shí)，需采用X線斷層或CT檢查外，一般不需特殊影像學(xué)檢查。

　　5、MRI

　　病變在T1，T2加權(quán)像上為低信號(hào)，MRI可以精確顯示病灶的范圍，常常用來判斷腫瘤向軟組織侵入的邊界。

　　一、軟骨肉瘤吃哪些食物對身體好

　　1、宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海帶、紫菜、淡菜、海蛤、裙帶菜、杏仁、桃仁、李。

　　2、骨痛宜吃龜板、鱉肉、穿山甲、牡蠣、蟹、蝦、核桃。

　　3、脾臟腫大宜吃甲魚、泥鰍、海鰻、毛蚶、海帶、裙帶菜。

　　4、貧血宜吃豬肝、香菇、芝麻、蜂乳、黃魚、花生、海參、鯇魚、鮑魚。

　　5、化療期間宜吃甲魚、黃鱔。補(bǔ)白細(xì)胞的，化療需要足夠白細(xì)胞，不夠就不能化療。冬蟲夏草，可以減輕化療副作用。

　　二、軟骨肉瘤患最好不要吃哪些食物

　　1、忌煙酒及辛辣刺激食物。

　　2、忌霉變、腌制、油煎、肥膩食物。

　　3、忌雞肉、羊肉、鵝肉、豬頭肉等發(fā)物。

　　一、治療

　　1、手術(shù)

　　大多數(shù)成軟骨細(xì)胞瘤為良性腫瘤，手術(shù)應(yīng)予刮除病灶并植骨。病變刮除過程中，靠近軟骨甚至到軟骨下骨的病變，最好采用不同大小鉆頭磨削為好，以使病灶清除徹底，同時(shí)也保護(hù)了軟骨面。行病灶刮除植骨是常用的方法。為了避免因污染所致的復(fù)發(fā)，手術(shù)入路一般不要經(jīng)關(guān)節(jié)，但經(jīng)骺板的入路有可能導(dǎo)致生長畸形。當(dāng)考慮到患者的年齡和病變的部位，認(rèn)為經(jīng)骺板手術(shù)所致的生長畸形比較小時(shí)，應(yīng)首選經(jīng)骺板手術(shù)，以避免關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)發(fā)。

　　二期病變：刮除植骨的復(fù)發(fā)率為10％，對于年齡較小的患者，在經(jīng)骺板入路后，為了減少畸形發(fā)生，可填入脂肪或人工合成物。

　　三期病變：復(fù)發(fā)率很高，刮除后約為50％。刮除后可用骨水泥填充殘腔，但有損傷骺板的危險(xiǎn)。廣泛的大塊切除復(fù)發(fā)率低，但可能有部分功能喪失。伴有關(guān)節(jié)內(nèi)種植的復(fù)發(fā)性軟骨母細(xì)胞瘤，需行關(guān)節(jié)外的大塊切除。

　　良性成軟骨細(xì)胞瘤偶有侵入關(guān)節(jié)間隙或軟組織中者，對此應(yīng)考慮有無惡性變可能。有人報(bào)道：成軟骨細(xì)胞瘤在骨骼病灶手術(shù)后，可以出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，而且切除肺部病變后病人仍可長期存活。肺部轉(zhuǎn)移病變組織學(xué)檢查與成軟骨細(xì)胞瘤相同，也有肺部轉(zhuǎn)移病變在原位存在并不再長大，因而認(rèn)為即使有肺部轉(zhuǎn)移，也不能說明腫瘤就是惡性的。

　　可在冰凍活檢后行病變內(nèi)切除，腫瘤侵及的骨-骨膜和關(guān)節(jié)軟骨必須切除，切除幾厘米的深的骨壁，并用石炭酸處理，空腔可填以骨水泥，有時(shí)在關(guān)節(jié)軟骨和骨水泥之間植一層自體松質(zhì)骨。

　　當(dāng)不得不切除關(guān)節(jié)表面時(shí)，可使用骨-軟骨骨移植(同種異體股骨頭，自體髕骨)。

　　在膨脹嚴(yán)重或有廣泛的局部復(fù)發(fā)的罕見的病例中，需行邊緣性或廣泛性切除，切除部分或全部關(guān)節(jié)骨段，用異體或自體移植骨進(jìn)行功能重建，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能或行關(guān)節(jié)融合。

　　2、化療

　　本病對化療不敏感。個(gè)別病例有刮除后復(fù)發(fā)者，有人主張做放射治療，但療效不佳。

　　3、禁忌放療

　　無論是單獨(dú)或與手術(shù)結(jié)合，軟骨母細(xì)胞瘤都禁忌放療，理由有三：

　　①軟骨母細(xì)胞瘤為中度放療敏感的腫瘤；

　　②很多患者仍處在生長期；

　　③接受照射的軟骨母細(xì)胞瘤中有發(fā)生放射性肉瘤的可能。因此，放療只適用于無法手術(shù)的部位。

　　在有肺轉(zhuǎn)移的特殊病例中，應(yīng)行肺轉(zhuǎn)移瘤切除。

　　二、預(yù)后

　　手術(shù)刮除+植骨，一般預(yù)后良好。應(yīng)首選經(jīng)骺板手術(shù)，以避免關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)發(fā)。

　　二期病變：刮除植骨的復(fù)發(fā)率為10％，年齡較小的患者可發(fā)生畸形。

　　三期病變：復(fù)發(fā)率很高，廣泛的大塊切除復(fù)發(fā)率低，但可能有部分功能喪失。

　　生長緩慢，有時(shí)從首發(fā)癥狀到手術(shù)治療經(jīng)歷數(shù)年。在罕見病例，如病變存在時(shí)間長或腫瘤侵襲強(qiáng)時(shí)，軟骨母細(xì)胞瘤可變得相當(dāng)大，破壞整個(gè)骺-干骺端和/或侵犯關(guān)節(jié)，甚至可達(dá)關(guān)節(jié)對側(cè)骨骺。

　　文獻(xiàn)報(bào)道，具有一般組織學(xué)表現(xiàn)的軟骨母細(xì)胞瘤可引起肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移瘤的生長緩慢，像原發(fā)腫瘤一樣，可以成功地手術(shù)治療。

　　軟骨母細(xì)胞瘤于刮除術(shù)后常能治愈，如刮除不徹底，軟骨母細(xì)胞瘤可以復(fù)發(fā)，約占全部病例的10％。在特殊病例中，可由于手術(shù)將腫瘤種植在軟組織中，形成腫瘤結(jié)節(jié)。軟骨母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后可以再次手術(shù)，應(yīng)采用廣泛性切除。